Contact

Naam

E-mail

Tel (niet verplicht) Met een telefoonnummer kunnen we sneller contact met u opnemen.

[group voorkeur]
Voorkeur
Telefonisch contactEmail contact
[/group]

Reden voor contact:
Algemene vraagAanmelding Partner-/RelatietherapieAanmelding Gezinstherapie

[group algemeen]
Bericht

[/group]

[group partner]
Hieronder is een schaal weergegeven om een zo goed mogelijk idee te geven van hoe gelukkig jij bent
met je relatie op dit moment. Stel jezelf de volgende vraag terwijl je ieder onderstaand leefgebied scoort:

“Hoe tevreden ben ik op dit moment met mijn partner of met mijn ouder(s) op dit specifieke
levensgebied?”

Voer het op dit moment meest passende cijfer in. Hoe hoger het cijfer, hoe meer tevreden je bent met je
partner of je ouder(s). Het cijfer “1” geeft aan dat je absoluut ontevreden bent. Meer ontevreden kan je
niet zijn. Het cijfer “10” geeft aan dat je zeer gelukkig bent en dat het niet beter kan.

Door een cijfer in te vullen laat je blijken hoe (on)tevreden en (on)gelukkig je op dit moment bent op dat
specifieke levensgebied welk verband houdt met je relatie. Probeer zoveel mogelijk te voorkomen dat je
gevoel op een specifiek levensgebied keuzen op andere levensgebieden beïnvloedt.

Vul alle vragen in met een waarde van 1 tot 10. Als een specifiek item in deze lijst niet in uw situatie van toepassing is voer dan n.v.t in om deze over te slaan:

1. Huishoudelijke verantwoordelijkheden
—Kies een optie—n.v.t12345678910
2. Opvoeding van de kinderen
—Kies een optie—n.v.t12345678910
3. Financiën
—Kies een optie—n.v.t12345678910
4. Communicatie
—Kies een optie—n.v.t12345678910
5. Liefde en intimiteit
—Kies een optie—n.v.t12345678910
6. Huishoudelijke verantwoordelijkheden
—Kies een optie—n.v.t12345678910
7. Werk en opleiding
—Kies een optie—n.v.t12345678910
8. Emotionele steun
—Kies een optie—n.v.t12345678910
9. Onafhankelijkheid van uw partner
—Kies een optie—n.v.t12345678910
10. Algemene tevredenheid
—Kies een optie—n.v.t12345678910

Op welk levensgebied wil je de komende periode, tijdens deelname aan de systeemgroep, de focus leggen?

Wat zal er anders zijn als jij op de desbetreffende schaal 1 punt meer tevreden hebt? Wat maakt het
verschil? Wat zal er voor jou anders zijn?

Welke doelstelling past hier voor jou het beste bij? Maak het doel specifiek, acceptabel voor jezelf en je
naaste(n), reëel en tijdgeboden.

Extra informatie (optioneel)

[/group]

[group gezin]

De meeste personen hebben wel eens onenigheden in hun relatie.
Zou u zo vriendelijk willen zijn om in onderstaande lijst de items te willen aanduiden in welke mate u en uw partner het al dan niet eens zijn.
Omcirkel daartoe het cijfer van uw keuze.

1. Financiële regelingen
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
2. Ontspanning
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
3. Godsdienstige overtuiging
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
4. Tonen van affectie (genegenheid)
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
5. Vrienden
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
6. Seksualiteit
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
7. Hoe je je volgens de regels moet gedragen
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
8. Levensfilosofie (opvattingen over het leven)
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
9. Omgang met ouders en schoonouders
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
10. Doelen en dingen die je belangrijk vindt
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
11. Hoeveelheid tijd die je samen doorbrengt
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
12. Belangrijke beslissingen nemen
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
13. Huishoudelijke taken
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
14. Interesses en activiteiten in je vrije tijd
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
15. Beslissingen rond je beroep
—Kies een optie—Nooit akkoordBijna nooit akkoordDikwijls niet akkoordAf en toe akkoordBijna altijd akkoordAltijd akkoord
16. Hoe dikwijls denk je eraan om te scheiden, uit elkaar te gaan of een einde te maken aan je relatie?
—Kies een optie—NooitzeldenAf en toeMeer wel dan nietBijna altijdAltijd
17. Hoe dikwijls loopt één van beiden het huis uit na een ruzie?
—Kies een optie—NooitzeldenAf en toeMeer wel dan nietBijna altijdAltijd
18. Hoe dikwijls denk je dat het tussen jou en je partner in het algemeen goed gaat?
—Kies een optie—NooitzeldenAf en toeMeer wel dan nietBijna altijdAltijd
19. Heb je vertrouwen in je partner?
—Kies een optie—NooitzeldenAf en toeMeer wel dan nietBijna altijdAltijd
20. Heb je er ooit spijt van dat je getrouwd bent (of samenwoont)?
—Kies een optie—NooitzeldenAf en toeMeer wel dan nietBijna altijdAltijd
21. Hoe dikwijls kibbelen jullie?
—Kies een optie—NooitzeldenAf en toeMeer wel dan nietBijna altijdAltijd
22. Hoe dikwijls "werken jullie elkaar op de zenuwen"?
—Kies een optie—NooitzeldenAf en toeMeer wel dan nietBijna altijdAltijd
23 Zoen je je partner?
—Kies een optie—NooitzeldenAf en toeBijna elke dagElke dag
24. Hebben jullie gemeenschappelijke interesses buitenshuis?
—Kies een optie—In geen enkeleIn zeer weinigIn sommigeIn de meesteIn allemaal

Geef aan hoe dikwijls de volgende gebeurtenissen plaats vinden tussen jou en je partner:
25. Een stimulerende uitwisseling van gedachten
—Kies een optie—NooitMinder dan eenmaal per maandEen of tweemaal per weekEenmaal per dagVaker
26. Samen lachen
—Kies een optie—NooitMinder dan eenmaal per maandEen of tweemaal per weekEenmaal per dagVaker
27. Iets rustig bespreken
—Kies een optie—NooitMinder dan eenmaal per maandEen of tweemaal per weekEenmaal per dagVaker
28. Samen aan een project werken
—Kies een optie—NooitMinder dan eenmaal per maandEen of tweemaal per weekEenmaal per dagVaker

Over een aantal zaken komen koppels soms overeen maar soms ook niet. Geef voor elk van de
onderstaande items aan of dit voor meningsverschillen zorgde in jullie relatie gedurende de laatste weken.

29. Te moe zijn voor seks
—Kies een optie—JaNee
30. Geen liefde tonen
—Kies een optie—JaNee

31. Wat is je geluksgevoel binnen je relatie?
—Kies een optie—Zeer ongelukkigNogal ongelukkigEen beetje OngelukkigGelukkigZeer GelukkigUiterst GelukkigPerfect
32. Hoe zie jij je relatie in de toekomst?
—Kies een optie—Mijn relatie kan nooit slagen en ik kan niet meer doen om de relatie staande te houden.Het zou fijn zijn als het zou slagen maar ik weiger om meer te doen dan ik nu al doe(om de relatie staande te houden)Het zou fijn zijn als mijn relatie zou slagen maar ik kan niet meer doen dan ik al doe.Ik wil zeer graag dat mijn relatie zal slagen en zal daar mijn bijdrage toe leveren.Ik wil zeer graag dat mijn relatie zal slagen en zal daar al het mogelijke voor doenIk wil verschrikkelijk graag dat mijn relatie zal slagen en wil daarvoor tot het uiterste gaan.

Extra informatie (optioneel)

[/group]

U gaat akkoord met de algemene privacy voorwaarden.

Δ